quinta-feira, 19 de abril de 2012

ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL


Tabela 1 - Músculos da parede ÂNTERO-LATERAL do abdome

Músculo
Origem
Inserção
Oblíquo externo do abdome
Oito últimas costelas, interdigitando com o m. serratio anterior e o m. grande dorsal.
Lábio externo da crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e bainha do m. reto do abdome.
Oblíquo interno do abdome
Crista ilíaca, aponeurose toracolombar, ligamento inguinal.
Margens inferiores das três costelas mais inferiores, bainha do m. reto do abdome.
Transverso do abdome
Face interna das seis últimas cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilíaca, ligamento inguinal.
Bainha do m. reto do abdome
Reto do abdome
Processo xifóide, 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais.
Sínfise e crista púbica
Piramidal
Corpo do púbis
Linha alba, superiormente à sínfise púbica.

 Tecido celular subcutâneo
É composto por duas fáscias. A primeira, mais superficial, é a fáscia de Camper e a profunda é a fáscia de Scarpa.
A fáscia de Camper é um verdadeiro panículo adiposo, capaz de ter vários cm de espessura em indivíduos obesos. A fáscia de Scarpa é composta por tecido fibroso e contem pouca ou nenhuma gordura. Suas fibras são elásticas  e de tonalidade amarelada

 Camada Muscular
A parede abdominal é composta por NOVE camadas de tecido: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia superficial, músculo oblíquo externo, músculo oblíquo interno, músculo transverso do abdome, fáscia transversalis, tecido adiposo pré-peritoneal e o peritônio.

Músculos ântero-laterais

A musculatura ântero-lateral se apresenta em dois grupos: um ântero-lateral, formado pelos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso, todos laminares e com suas fibras orientadas em sentido diferente e outro, situado medianamente, constituído pelo m. reto do abdome e pelo m. piramidal.
A aponeurose toracolombar que serve de origem aos músculos oblíquo interno e transverso é uma membrana aponeurótica, que se prende, medialmente, às vértebras torácicas e lombares.
Linha Alba: é constituída pela união das fibras aponeuroticas (tecido fibroso que envolve os músculos) dos músculos laterais do abdome na linha mediana sendo uma faixa tendínea que se estende do processo xifóide à sínfise púbica
Bainha do Reto: formada pelas aponeuroses de inserção dos três músculos ântero-laterais, que se entrelaçam na linha mediana anterior com as do lado oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha Alba.
A cobertura posterior e feita pela aponeurose posterior do musc. Obliquo interno. Esta cobertura posterior finda um pouco abaixo da cicatriz umbilical quando as aponeuroses passam a ser anteriores, restando apenas a fascia transversalis posterior.
A região em que as três aponeuroses passam a constituir a lâmina anterior da bainha do reto é marcada por uma linha curva, a linha arqueada.
Como aponeuroses dos 3 músculos laterais do abdome passam apenas pela frente do reto esta região torna-se mais fraca pela falta da aponeurose posterior.
Músculo obliquo externo do abdome
É um músculo amplo e quadrangular. Recobre a face lateral do abdome com sua porção muscular e a face anterior com a porção aponeurótica . Tem origem na  5° a 12° costelas (bordas inferiores), m serratio e gde dorsal e se insere na crista ilíaca, lig. inguinal e lâmina anterior da bainha do reto. É inervado pelos ramos ventrais dos n. torácicos, n. ílio-hipogástrico e n. ílio-inguinal. Ele comprime o abdome, flete e rota o tronco para o lado oposto e auxilia a expiração forçada.
Músculo obliquo interno do abdome
É menor e mais fino que o m. obliquo externo e é coberto por este. Recobre a face anterior e lateral do abdome, entre o m. obliquo externo e o m. transverso. Algumas de suas fibras se continuam com o funículo espermático para formar o m. cremaster. Essas fibras formam uma lâmina compacta quando estão no interior do canal inguinal, mas quando emergem pelo anel inguinal superficial formam umas serie de alças que alcançam o testículo e se inserem na túnica vaginal. O m. cremaster retrai o testículo e é inervado pelo ramo genital do nervo genitofemoral.
O m. oblíquo interno se origina na crista ilíaca, fáscia toracolombar e nos dois terços laterais do ligamento inguinal. Insere-se nas bordas inferiores das 3 ultimas  costelas e na linha Alba. É inervado pelos ramos ventrais dos nervos torácicos, nervo ílio-hipogástrico e nervo ílio-inguinal e sua contração comprime, flete e rota o tronco para o mesmo lado, e auxilia a expiração forçada.
  
Músculo transverso do abdome
Está na parte mais profunda da parede muscular da região lateral e anterior do abdome. Origina-se na face interna das 6 últimas cartilagens costais, fáscia toracolombar dos processos transversos das vértebras lombares, lábio externo da crista ilíaca e ligamento inguinal.
Insere-se na linha Alba. É inervado pelos ramos ventrais dos nervos torácicos (nervos intercostais posteriores), nervo ílio-hipogástrico e nervo ílio-inguinal. Tem função de contrair e tencionar a parede abdominal (compressão abdominal).

Nervos

A parede ântero-lateral do abdome é inervada pelos nervos tóraco-abdominais, ílio-hipogástrico e ílio-inguinal e subcostal estes últimos emitem ramos cutâneos laterais e anteriores.

Vasos

As artérias da parede abdominal situadas no plano superficial são as a.a. epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio.
A a. epigástrica superficial origina-se da a. femoral, a cerca de um centímetro abaixo do ligamento inguinal, emerge no hiato safeno e segue trajeto ascendente, superficial ao ligamento inguinal em direção ao umbigo, entre as camadas areolar e laminar do subcutâneo. Próximo ao umbigo se divide em uma série de ramos, progressivamente menores, no subcutâneo e na pele ou ainda se anastomosam com ramos provenientes das a.a. torácica lateral, epigástricas superior e inferior e lombares. 
A a. epigástrica superior é o ramo medial dos dois ramos terminais da a. torácica interna. Nasce no sexto espaço intercostal, desce posterior às cartilagens costais e, após passar pelo trígono esternocostal (entre as partes esternal e costal do diafragma e o apêndice xifóide e o arco costal) penetra na bainha do m. reto do abdome, inicialmente posterior a ele e, a seguir, após perfurá-lo, emite numerosos ramos, alguns suprem o m. reto do abdome enquanto outros perfuram a bainha do anterior e irrigam os músculos e os planos superficiais da parede ântero-lateral do abdome.
Da a. epigástrica superior partem também ramos para o diafragma, sendo que a. epigástrica superior direita emite da ramos para o ligamento falciforme do fígado, que se anastomosam com ramos da a. hepática.
A a. epigástrica inferior origina-se da a. ilíaca externa, acima do ligamento inguinal, em uma distância variável (de alguns milímetros a seis centímetros) deste. Sempre situada no tecido extraperitonial, emite a a. cremastérica e o ramo púbico, curva-se anteriormente, passa ao longo da borda medial do anel inguinal profundo, onde o ducto deferente se posiciona em gancho ao redor de sua borda lateral e toma, a seguir, um trajeto oblíquo, superior e medial, em direção a cicatriz umbilical. Perfura então a fáscia transversal, passa anterior à linha arqueada e situa-se, inicialmente, entre o m. reto do abdome e o folheto posterior de sua bainha. Após um curto trajeto nesta situação, penetra na substância do músculo, onde emite numerosos ramos que se comportam como os da a. epigástrica superior.
Existem anastomoses efetivas entre as a.a. epigástricas. Pelo menos duas anastomoses entre ramos de diâmetro maior que 0,5 milímetro, além de numerosas anastomoses entre ramos menos calibrosos ocorrem.
O suprimento arterial dos planos superficiais das regiões inguinais e do hipogástrio depende principalmente das a.a. epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio. As demais regiões dos planos superficiais ântero-laterais são supridas predominantemente por ramos perfurantes provenientes das a.a. lombares, intercostais posteriores, subcostais, circunflexa profunda do ílio e principalmente das a.a. epigástricas inferior e superior.
As veias da parede do abdome, em sua maioria, são satélites às respectivas artérias.
Na drenagem dos planos superficiais, merecem destaque as v.v. epigástricas superficiais que se formam na região em torno do umbigo, a partir de afluentes que recebem o sangue do epigástrio e das regiões umbilicais. Seguem uma trajetória oblíqua, inferior e um pouco lateral, recebem outras tributárias, em especial da região púbica e desembocam, habitualmente, na crossa da v. safena magna.
Também as anastomoses entre as v.v. epigástricas superiores e inferiores criam uma via de circulação colateral entre as cavas. Por meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores, da v. subcostal e das v.v. lombares, anastomoses entre as cavas também ocorrem, com a participação dos curtos-circuitos formados pelos sistemas ázigos e venoso vertebral.
As veias da parede abdominal também participam da circulação colateral porto-sistêmica, pois as v.v. paraumbilicais que correm no ligamento falciforme unem o ramo esquerdo da v. porta às veias superficiais da região umbilical. Estas são partes do canal tóraco-epigástrico e, portanto têm conexões com a v. torácica lateral (cava superior) e a v. epigástrica superficial (cava inferior).

Anatomia da Região Inguinal

Inicialmente, devemos ter conhecimento sobre as várias camadas da parede abdominal ao nível do canal inguinal: pele, tecido adiposo subcutâneo (fáscia de Camper e fáscia de Scarpa), fáscia oblíqua externa, fibras do músculo cremastérico, estruturas do cordão espermático, aponeurose do músculo transverso abdominal, fáscia transversalis, tecidos pré-peritoneais (tecido adiposo, vasos, nervos, linfáticos) e peritônio. As veias epigástricas superficiais se encontram entre as fáscias de Camper e Scarpa.
Aponeurose do obliquo externo do abdome
É uma membrana fibrosa e brilhante que recobre toda a superfície ventral do abdome, contribuindo para formar a bainha do m. reto do abdome. As fibras dos dois m. oblíquos externos se entrelaçam na linha media para formar a linha Alba, se estendendo do apêndice xifóide até a sínfise púbica. A porção inferior da aponeurose termina em uma borda tendínea denominada ligamento inguinal. Ao caminhar na direção do púbis esta porção da aponeurose separa-se e forma dois pilares (um medial e outro lateral) formando um estreito triangular denominado anel inguinal superficial, por onde passa o funículo espermático. Lateral e superiormente a esse anel os feixes formam curvas, a essas fibras dá-se o nome de fibras intercrurais.
Canal Inguinal: é um canal entre os anéis inguinais superficial e profundo com 3 a 5 cm de comprimento na parede abdominal, 2 a 4 cm cefálico ao ligamento inguinal.
O trajeto do canal inguinal é no sentido inferomedial e de profundo para superficial. É limitado superficialmente pela aponeurose do músculo oblíquo externo.
A parede anterior do canal inguinal é formada pela aponeurose do oblíquo externo e, lateralmente, pelas fibras musculares do oblíquo interno. A parede posterior está formada pela aponeurose do transverso e fáscia transversal, que é mais aponeurótica em sua parte medial e mais fascia próxima ao ânulo profundo. Acima, o canal está limitado pelas fibras arqueadas do obliquo interno e transverso abdominal anteriormente e, posteriormente (assoalho) está formado pelo lig. inguinal e lig. lacunar. O canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias menos freqüentes.
Nos homens está ocupado pelo funículo espermático e nas mulheres pelo lig. redondo do útero e vasos que o acompanham e o n. ilioinguinal. O canal é uma área fraca onde as hérnias inguinais ocorrem.
O ânulo inguinal profundo (anel inguinal interno) é um orifício em forma de fenda na fáscia transversal, o ânulo inguinal superficial (anel inguinal externo) é uma abertura triangular de tamanho variável na aponeurose do obliquo externo.
Ligamento inguinal
Também conhecido como ligamento de Poupart, é a parte inferior e tendínea da aponeurose do m. obliquo externo. Esse ligamento se estende da espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. Sua margem livre, ou terço medial, denominada arco inguinal superficial, da passagem ao feixe vasculonervoso femoral e se fixa ao púbis através do ligamento pectíneo. Esse feixe recebe o nome de ligamento lacunar.
Ligamento lacunar
Também chamado de ligamento de Gimbernat, é a extremidade medial do ligamento inguinal que passa inferiormente ao funículo espermático e se fixa a fáscia pectínea próximo ao tubérculo púbico.
Ligamento reflexo
É uma delgada fita tendínea triangular, com 2 ou 3 cm de largura, que se origina da inserção do lig. inguinal na linha pectínea  e parte da porção medial do anel inguinal em direção a linha Alba.
Ligamento pectíneo
Também conhecido como ligamento de Cooper,são fibras aponeuroticas que se continuam lateralmente ao lig. lacunar ao longo da linha pectínea do púbis. É formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do púbis. Forma a borda posterior do canal femoral.
Trato iliopúbico
É a continuação da aponeurose e da fáscia do m. transverso próximo a borda superior da bainha femoral. Ele forma o pilar inferior do anel inguinal interno. Está localizado posteriormente ao lig. inguinal e cruza os vasos femorais para se inserir na espinha ilíaca ântero-superior.
O trígono de Hesselbach é limitado pela bainha do músculo reto abdominal medialmente, pelo ligamento inguinal inferiormente e pelos vasos epigástricos inferiores súpero-lateralmente. Os vasos epigástricos inferiores limitam medialmente o anel inguinal profundo.
As hérnias que se desenvolvem dentro do trígono de Hesselbach são consideradas hérnias inguinais diretas, enquanto as hérnias laterais ao trígono são hérnias inguinais indiretas, pois estas correm dentro do canal inguinal.
O tendão conjunto é formado próximo ao tubérculo púbico pela fusão da aponeurose do músculo oblíquo interno com fibras do músculo transverso abdominal. A fáscia transversalis é a continuação descendente do músculo transversal e de sua aponeurose. O ligamento de Cooper está localizado na face posterior do ramo do superior do púbis, sendo formado de periósteo e condensações fasciais.
Estruturas importantes do espaço pré-peritoneal são: nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral, vasos ilíacos externos, vasos epigástricos, o duto deferente e o linfonodo de Cloquet.
Dependendo do tamanho e da localização das hérnias ou na realização de operações anteriores, pode ocorrer distorção das estruturas anatômicas.

Etiologia

Podem ser de origem congênita ou adquirida.
A falta de obliteração do processo vaginal, após o processo de descida dos testículos, é o fator primário para o desenvolvimento de hérnias inguinais indiretas, o que explica a maior freqüência de casos desta hérnia em homens.
As hérnias inguinais diretas são atribuídas principalmente ao desgaste da musculatura abdominal de manter a tensão contínua submetida à cavidade abdominal.os esforços , que aumentam a tensão abdominal, provocam traumatismo e enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal.
A redução no conteúdo de hidroxiprolina (aminoácido presente no processo de formação do colágeno), comprometimento da atividade da lisil-oxidase e da hidroxilação (participam dos processos enzimáticos na formação do colágeno) e proliferação anormal de fibroblastos compõem causas na formação de hérnias inguinais.
O tabagismo tem relação comprovada com o surgimento de hérnias inguinais, pois estimulam a produção de elastases neutrofílicas que interferem na composição do colágeno, enfraquecendo a parede abdominal.

Diagnóstico

Pode ocorrer parestesias relacionadas à compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia.

Deve-se palpar o canal inguinal realizando também a manobra de Valsalva, sendo que, uma protrusão que passa de lateral para medial e contra a ponta do dedo representa uma hérnia inguinal indireta, se avançar contra a superfície lateral do dedo de profundo para superficial representa uma hérnia inguinal direta.
Uma protrusão abaixo do ligamento inguinal é compatível com hérnia femoral.

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