Tabela 1 - Músculos da parede ÂNTERO-LATERAL do abdome
Músculo
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Origem
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Inserção
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Oblíquo externo
do abdome
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Oito últimas
costelas, interdigitando com o m. serratio anterior e o m. grande dorsal.
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Lábio externo da
crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-superior, tubérculo púbico e bainha do
m. reto do abdome.
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Oblíquo interno
do abdome
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Crista ilíaca,
aponeurose toracolombar, ligamento inguinal.
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Margens
inferiores das três costelas mais inferiores, bainha do m. reto do abdome.
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Transverso do
abdome
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Face interna das
seis últimas cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilíaca,
ligamento inguinal.
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Bainha do m.
reto do abdome
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Reto do abdome
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Processo
xifóide, 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais.
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Sínfise e crista
púbica
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Piramidal
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Corpo do púbis
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Linha alba,
superiormente à sínfise púbica.
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Tecido
celular subcutâneo
É
composto por duas fáscias. A primeira, mais superficial, é a fáscia de Camper
e a profunda é a fáscia de Scarpa.
A fáscia de Camper é um
verdadeiro panículo adiposo, capaz de ter vários cm de espessura em indivíduos
obesos. A fáscia de Scarpa é composta por tecido fibroso e contem
pouca ou nenhuma gordura. Suas fibras são elásticas e de tonalidade
amarelada
Camada Muscular
A
parede abdominal é composta por NOVE camadas de tecido: pele, tecido
celular subcutâneo, fáscia superficial, músculo oblíquo externo, músculo
oblíquo interno, músculo transverso do abdome, fáscia transversalis,
tecido adiposo pré-peritoneal e o peritônio.
Músculos
ântero-laterais
A
musculatura ântero-lateral se apresenta em dois grupos: um ântero-lateral,
formado pelos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso, todos
laminares e com suas fibras orientadas em sentido diferente e outro, situado
medianamente, constituído pelo m. reto do abdome e pelo m. piramidal.
A aponeurose toracolombar que serve de
origem aos músculos oblíquo interno e transverso é uma membrana aponeurótica,
que se prende, medialmente, às vértebras torácicas e lombares.
Linha
Alba: é constituída pela união das fibras aponeuroticas (tecido fibroso que
envolve os músculos) dos músculos laterais do abdome na linha mediana sendo uma
faixa tendínea que se estende do processo xifóide à sínfise púbica
Bainha
do Reto: formada pelas aponeuroses de inserção dos três músculos
ântero-laterais, que se entrelaçam na linha mediana anterior com as do lado
oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha Alba.
A
cobertura posterior e feita pela aponeurose posterior do musc. Obliquo interno.
Esta cobertura posterior finda um pouco abaixo da cicatriz umbilical quando as
aponeuroses passam a ser anteriores, restando apenas a fascia transversalis
posterior.
A
região em que as três aponeuroses passam a constituir a lâmina anterior da
bainha do reto é marcada por uma linha curva, a linha arqueada.
Como
aponeuroses dos 3 músculos laterais do
abdome passam apenas pela frente do reto esta região torna-se mais fraca pela
falta da aponeurose posterior.
Músculo obliquo externo do abdome
É
um músculo amplo e quadrangular. Recobre a face lateral do abdome com sua
porção muscular e a face anterior com a porção aponeurótica . Tem origem
na 5° a 12° costelas (bordas inferiores), m serratio e gde dorsal e se
insere na crista ilíaca, lig. inguinal e lâmina anterior da bainha do reto. É
inervado pelos ramos ventrais dos n. torácicos, n. ílio-hipogástrico e n.
ílio-inguinal. Ele comprime o abdome, flete e rota o tronco para o lado oposto
e auxilia a expiração forçada.
Músculo obliquo interno do abdome
É
menor e mais fino que o m. obliquo externo e é coberto por este. Recobre a face
anterior e lateral do abdome, entre o m. obliquo externo e o m. transverso.
Algumas de suas fibras se continuam com o funículo espermático para
formar o m. cremaster. Essas fibras formam uma lâmina compacta quando
estão no interior do canal inguinal, mas quando emergem pelo anel inguinal
superficial formam umas serie de alças que alcançam o testículo e se inserem na
túnica vaginal. O m. cremaster retrai o testículo e é inervado pelo ramo
genital do nervo genitofemoral.
O
m. oblíquo interno se origina na crista ilíaca, fáscia toracolombar e
nos dois terços laterais do ligamento inguinal. Insere-se nas bordas
inferiores das 3 ultimas costelas
e na linha Alba. É inervado pelos ramos ventrais dos nervos torácicos,
nervo ílio-hipogástrico e nervo ílio-inguinal e sua contração comprime, flete e
rota o tronco para o mesmo lado, e auxilia a expiração forçada.
Músculo transverso do abdome
Está
na parte mais profunda da parede muscular da região lateral e anterior do
abdome. Origina-se na face interna das 6 últimas cartilagens costais, fáscia
toracolombar dos processos transversos das vértebras lombares, lábio externo da
crista ilíaca e ligamento inguinal.
Insere-se na linha Alba. É inervado
pelos ramos ventrais dos nervos torácicos (nervos intercostais posteriores),
nervo ílio-hipogástrico e nervo ílio-inguinal. Tem função de contrair e
tencionar a parede abdominal (compressão abdominal).
Nervos
A
parede ântero-lateral do abdome é inervada pelos nervos tóraco-abdominais,
ílio-hipogástrico e ílio-inguinal e subcostal estes últimos emitem ramos
cutâneos laterais e anteriores.
Vasos
As
artérias da parede abdominal situadas no plano superficial são as a.a.
epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio.
A
a. epigástrica superficial origina-se da a. femoral, a cerca de um centímetro
abaixo do ligamento inguinal, emerge no hiato safeno e segue trajeto
ascendente, superficial ao ligamento inguinal em direção ao umbigo, entre as
camadas areolar e laminar do subcutâneo. Próximo ao umbigo se divide em uma
série de ramos, progressivamente menores, no subcutâneo e na pele ou ainda se
anastomosam com ramos provenientes das a.a. torácica lateral, epigástricas
superior e inferior e lombares.
A
a. epigástrica superior é o ramo medial dos dois ramos terminais da a. torácica
interna. Nasce no sexto espaço intercostal, desce posterior às cartilagens
costais e, após passar pelo trígono esternocostal (entre as partes esternal e
costal do diafragma e o apêndice xifóide e o arco costal) penetra na bainha do
m. reto do abdome, inicialmente posterior a ele e, a seguir, após perfurá-lo,
emite numerosos ramos, alguns suprem o m. reto do abdome enquanto outros
perfuram a bainha do anterior e irrigam os músculos e os planos superficiais da
parede ântero-lateral do abdome.
Da
a. epigástrica superior partem também ramos para o diafragma, sendo que a.
epigástrica superior direita emite da ramos para o ligamento falciforme do
fígado, que se anastomosam com ramos da a. hepática.
A
a. epigástrica inferior origina-se da a. ilíaca externa, acima do ligamento
inguinal, em uma distância variável (de alguns milímetros a seis centímetros)
deste. Sempre situada no tecido extraperitonial, emite a a. cremastérica e o
ramo púbico, curva-se anteriormente, passa ao longo da borda medial do anel
inguinal profundo, onde o ducto deferente se posiciona em gancho ao redor de
sua borda lateral e toma, a seguir, um trajeto oblíquo, superior e medial, em
direção a cicatriz umbilical. Perfura então a fáscia transversal, passa
anterior à linha arqueada e situa-se, inicialmente, entre o m. reto do abdome e
o folheto posterior de sua bainha. Após um curto trajeto nesta situação,
penetra na substância do músculo, onde emite numerosos ramos que se comportam
como os da a. epigástrica superior.
Existem
anastomoses efetivas entre as a.a. epigástricas. Pelo menos duas anastomoses
entre ramos de diâmetro maior que 0,5 milímetro, além de numerosas anastomoses
entre ramos menos calibrosos ocorrem.
O
suprimento arterial dos planos superficiais das regiões inguinais e do
hipogástrio depende principalmente das a.a. epigástrica superficial e
circunflexa superficial do ílio. As demais regiões dos planos superficiais
ântero-laterais são supridas predominantemente por ramos perfurantes
provenientes das a.a. lombares, intercostais posteriores, subcostais,
circunflexa profunda do ílio e principalmente das a.a. epigástricas inferior e
superior.
As
veias da parede do abdome, em sua maioria, são satélites às respectivas
artérias.
Na
drenagem dos planos superficiais, merecem destaque as v.v. epigástricas
superficiais que se formam na região em torno do umbigo, a partir de afluentes
que recebem o sangue do epigástrio e das regiões umbilicais. Seguem uma
trajetória oblíqua, inferior e um pouco lateral, recebem outras tributárias, em
especial da região púbica e desembocam, habitualmente, na crossa da v. safena
magna.
Também
as anastomoses entre as v.v. epigástricas superiores e inferiores criam uma via
de circulação colateral entre as cavas. Por meio das v.v. intercostais
posteriores mais inferiores, da v. subcostal e das v.v. lombares, anastomoses
entre as cavas também ocorrem, com a participação dos curtos-circuitos formados
pelos sistemas ázigos e venoso vertebral.
As
veias da parede abdominal também participam da circulação colateral
porto-sistêmica, pois as v.v. paraumbilicais que correm no ligamento falciforme
unem o ramo esquerdo da v. porta às veias superficiais da região umbilical.
Estas são partes do canal tóraco-epigástrico e, portanto têm conexões com a v.
torácica lateral (cava superior) e a v. epigástrica superficial (cava
inferior).
Anatomia da Região Inguinal
Inicialmente, devemos ter conhecimento sobre as várias camadas
da parede abdominal ao nível do canal inguinal: pele, tecido adiposo subcutâneo
(fáscia de Camper e fáscia de Scarpa), fáscia oblíqua externa, fibras do
músculo cremastérico, estruturas do cordão espermático, aponeurose do músculo
transverso abdominal, fáscia transversalis, tecidos pré-peritoneais (tecido
adiposo, vasos, nervos, linfáticos) e peritônio. As veias epigástricas
superficiais se encontram entre as fáscias de Camper e Scarpa.
Aponeurose do obliquo externo do abdome
É
uma membrana fibrosa e brilhante que recobre toda a superfície ventral
do abdome, contribuindo para formar a bainha do m. reto do abdome. As fibras
dos dois m. oblíquos externos se entrelaçam na linha media para formar a linha
Alba, se estendendo do apêndice xifóide até a sínfise púbica. A porção
inferior da aponeurose termina em uma borda tendínea denominada ligamento
inguinal. Ao caminhar na direção do púbis esta porção da aponeurose
separa-se e forma dois pilares (um medial e outro lateral) formando um estreito
triangular denominado anel inguinal superficial, por onde passa o
funículo espermático. Lateral e superiormente a esse anel os feixes formam
curvas, a essas fibras dá-se o nome de fibras intercrurais.
Canal
Inguinal: é um canal entre os anéis inguinais superficial e profundo com 3
a 5 cm de comprimento na parede abdominal, 2 a 4 cm cefálico ao ligamento
inguinal.
O trajeto do canal inguinal é no sentido inferomedial e de
profundo para superficial. É limitado superficialmente pela aponeurose do
músculo oblíquo externo.
A parede anterior do canal inguinal é formada
pela aponeurose do oblíquo externo e, lateralmente, pelas fibras musculares do
oblíquo interno. A parede posterior está formada pela aponeurose do transverso
e fáscia transversal, que é mais aponeurótica em sua parte medial e mais fascia
próxima ao ânulo profundo. Acima, o canal está limitado pelas fibras arqueadas
do obliquo interno e transverso abdominal anteriormente e, posteriormente
(assoalho) está formado pelo lig. inguinal e lig. lacunar. O canal inguinal
feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias menos
freqüentes.
Nos homens está ocupado pelo funículo
espermático e nas mulheres pelo lig. redondo do útero e vasos que o acompanham
e o n. ilioinguinal. O canal é uma área fraca onde as hérnias inguinais
ocorrem.
O
ânulo inguinal profundo (anel inguinal interno) é um orifício em forma de
fenda na fáscia transversal, o ânulo inguinal superficial (anel
inguinal externo) é uma abertura triangular de tamanho variável na aponeurose
do obliquo externo.
Ligamento inguinal
Também
conhecido como ligamento de Poupart, é a parte inferior e
tendínea da aponeurose do m. obliquo externo. Esse ligamento se estende da
espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. Sua margem livre, ou
terço medial, denominada arco inguinal superficial, da passagem ao feixe
vasculonervoso femoral e se fixa ao púbis através do ligamento pectíneo.
Esse feixe recebe o nome de ligamento lacunar.
Ligamento lacunar
Também
chamado de ligamento de Gimbernat, é a extremidade medial do
ligamento inguinal que passa inferiormente ao funículo espermático e se fixa a
fáscia pectínea próximo ao tubérculo púbico.
Ligamento reflexo
É
uma delgada fita tendínea triangular, com 2 ou 3 cm de largura, que se origina
da inserção do lig. inguinal na linha pectínea e parte da porção medial
do anel inguinal em direção a linha Alba.
Ligamento pectíneo
Também
conhecido como ligamento de Cooper,são fibras aponeuroticas que
se continuam lateralmente ao lig. lacunar ao longo da linha pectínea do púbis.
É formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do púbis.
Forma a borda posterior do canal femoral.
Trato iliopúbico
É
a continuação da aponeurose e da fáscia do m. transverso próximo a borda
superior da bainha femoral. Ele forma o pilar inferior do anel inguinal interno.
Está localizado posteriormente ao lig. inguinal e cruza os vasos femorais para
se inserir na espinha ilíaca ântero-superior.
O trígono de Hesselbach
é limitado pela bainha do músculo reto abdominal medialmente, pelo ligamento
inguinal inferiormente e pelos vasos epigástricos inferiores
súpero-lateralmente. Os vasos epigástricos inferiores limitam medialmente o
anel inguinal profundo.
As hérnias que se desenvolvem dentro do trígono de Hesselbach são consideradas hérnias inguinais diretas,
enquanto as hérnias laterais ao trígono são hérnias inguinais indiretas, pois
estas correm dentro do canal inguinal.
O tendão conjunto é formado próximo ao tubérculo púbico pela
fusão da aponeurose do músculo oblíquo interno com fibras do músculo transverso
abdominal. A fáscia transversalis é
a continuação descendente do músculo transversal e de sua aponeurose. O ligamento de Cooper está localizado na
face posterior do ramo do superior do púbis, sendo formado de periósteo e
condensações fasciais.
Estruturas importantes do espaço pré-peritoneal são: nervos
cutâneo femoral lateral e genitofemoral, vasos ilíacos externos, vasos
epigástricos, o duto deferente e o linfonodo de Cloquet.
Dependendo do tamanho e da localização das hérnias ou na
realização de operações anteriores, pode ocorrer distorção das estruturas
anatômicas.
Etiologia
Podem ser de origem congênita ou adquirida.
A falta de obliteração do processo vaginal, após o processo de
descida dos testículos, é o fator primário para o desenvolvimento de hérnias
inguinais indiretas, o que explica a maior freqüência de casos desta hérnia em
homens.
As hérnias inguinais diretas são atribuídas principalmente ao
desgaste da musculatura abdominal de manter a tensão contínua submetida à
cavidade abdominal.os esforços , que aumentam a tensão abdominal, provocam
traumatismo e enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal.
A redução no conteúdo de hidroxiprolina (aminoácido presente no
processo de formação do colágeno), comprometimento da atividade da
lisil-oxidase e da hidroxilação (participam dos processos enzimáticos na
formação do colágeno) e proliferação anormal de fibroblastos compõem causas na
formação de hérnias inguinais.
O tabagismo tem relação comprovada com o surgimento de hérnias
inguinais, pois estimulam a produção de elastases neutrofílicas que interferem
na composição do colágeno, enfraquecendo a parede abdominal.
Diagnóstico
Pode ocorrer parestesias relacionadas à compressão
ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia.
Deve-se palpar o canal inguinal realizando também a manobra de
Valsalva, sendo que, uma protrusão que passa de lateral para medial e contra a
ponta do dedo representa uma hérnia inguinal indireta, se avançar contra a
superfície lateral do dedo de profundo para superficial representa uma hérnia
inguinal direta.
Uma protrusão abaixo do ligamento inguinal é compatível com
hérnia femoral.
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